Monitoreo Intraoperatorio

La monitorización intraoperatoria con técnicas neurofisiológicas consiste en mantener una constante vigilancia con el registro de la integridad funcional de diferentes estructuras del sistema nervioso central y periférico durante procedimientos quirúrgicos en los que existe un potencial riesgo de causar daño irreversible; esta técnica se ha convertido en una herramienta de ayuda valiosa para los cirujanos. Con el monitoreo intraoperatorio se pretende identificar precozmente el daño neurológico, facilitar la realización de cirugías de alto riesgo de lesión neurológica que en otras circunstancias no se llevarían a cabo y finalmente dar seguridad al cirujano y al paciente durante el procedimiento. También detecta falla sistémica durante el procedimiento como por ejemplo hipovolemia o hipoxia.

diapositiva1

Modalidades de monitorización

Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):

Valoran ví­as largas sensitivas, concretamente las vehiculizadas por los cordones posteriores de la médula espinal (propriocepción, vibración, discriminación táctil). El estí­mulo se aplica sobre un nervio periférico utilizando electrodos transcutáneos, y el registro se lleva a cabo a nivel cortical, bien mediante electrodos transcraneales (PESS transcraneales, PESS-tc), o bien mediante registro cortical directo (PESS corticales, PESS-c).

Potenciales evocados motores (PEM):

Valoran ví­as largas motoras (haz corticospinal). El estí­mulo se aplica a nivel cortical, bien mediante electrodos transcraneales (PEM transcraneales, PEM-tc), o bien mediante estí­mulo cortical directo (PEM corticales, PEM-c), y el registro se lleva a cabo a nivel periférico monitorizando el potencial de acción muscular mediante electrodos de aguja. Puesto que precisan cierta integridad del sistema de transmisión neuromuscular, su obtención implica la generación de cierto movimiento en el paciente y exige un control adecuado del grado de bloqueo neuromuscular.

Complementa la monitorización de PEM. Se registra a nivel espinal, y representa la activación directa de las neuronas piramidales del haz corticospinal. Está especialmente indicada en cirugí­a medular, y su registro requiere la colocación de un electrodo epidural en el campo quirúrgico, por debajo del nivel de la cirugí­a.

Potenciales evocados motores corticobulbares (PEM-cb):

Constituyen un tipo especial de potenciales motores. Valoran la musculatura dependiente del haz corticobulbar, asegurando la integridad del componente motor de los pares craneales. La colocación de los electrodos de registro es laboriosa, especialmente en el caso del glosofarí­ngeo (electrodos en músculos farí­ngeos) y el vago (electrodos en músculos vocales). Para este último caso existen tubos endotraqueales que incorporan electrodos de registro proximales al globo de neumotaponamiento, si bien en ocasiones se precisa la inserción de electrodos de aguja en las cuerdas vocales.

Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC):

Mediante un estí­mulo acústico, valoran la ví­a auditiva hasta el mesencéfalo. Adicionalmente, permiten estimar la profundidad anestésica.

Potenciales evocados visuales (PEV):

Utilizan un estí­mulo visual (lumí­nico) para valorar la ví­a visual desde la retina hasta el córtex occipital. El registro puede llevarse a cabo mediante electrodos transcraneales o de manera directa sobre la corteza visual (en el caso de cirugí­as que la expongan). En ocasiones es necesario asegurar la midriasis intraoperatoria mediante la administración de un colirio ciclopléjico para optimizar la administración del estí­mulo sobre la retina.

Electromiografí­a (EMG):

Monitoriza la actividad muscular de manera continua, utilizando los mismos electrodos de registro que en el caso de los PEM (electrodos de aguja). Está especialmente indicada para valorar el daño a raí­ces nerviosas o nervios periféricos. Toda irritación por manipulación quirúrgica del nervio o raí­z que inerven al músculo monitorizado, se traduce en el registro EMG en una actividad brusca (descarga neurotónica). Al igual que en el caso de los PEM, el registro EMG precisa de un control adecuado del bloqueo neuromuscular que asegure un mí­nimo grado de funcionamiento de la neurotransmisión en la placa motora.

Electroencefalografí­a (EEG), electrocorticografí­a:

Su papel dentro de la MNIO es limitado. El EEG de superficie puede registrarse mediante los mismos electrodos transcraneales que se utilizan para el registro de PESS-tc y PEM-tc. La electrocorticografí­a utiliza una tira de electrodos colocados directamente sobre el córtex cerebral. Ambas técnicas, pero especialmente la segunda, tienen como utilidad principal la detección de actividad eléctrica cortical sostenida en respuesta a la estimulación que tenga lugar durante la MNIO.

Mapeo cortical:

Permite localizar las zonas elocuentes del córtex cerebral, tanto motoras como aquellas relacionadas con el lenguaje. Su principal indicación es la delimitación topográfica de dichas zonas, permitiendo una planificación adecuada de cirugí­as resectivas (cirugí­a de la epilepsia, cirugí­a oncológica). Para su realización se aplican estí­mulos eléctricos directos sobre el córtex cerebral, evaluando la respuesta motora y/o sensorial que evocan, así­ como la eventual interferencia sobre funciones cognitivas. En el caso del mapeo motor, es posible llevarlo a cabo bajo anestesia general registrando la actividad motora en términos de potencial de acción muscular. En el caso del mapeo del lenguaje, generalmente se requiere llevarlo a cabo con el paciente despierto durante la fase de mapeo, permitiendo el registro clí­nico de funciones cognitivas superiores.

Mapeo de raí­ces medulares y tornillos de artrodesis:

El mapeo de raí­ces medulares (mediante estí­mulo directo de las mismas y registro del potencial de acción muscular en el músculo pertinente) permite la identificación de estas estructuras neurales durante cirugí­as espinales en las que puedan ser dañadas de manera inadvertida por el cirujano.

El mapeo de tornillos pediculares permite valorar la colocación correcta de los mismos. La intensidad de la estimulación eléctrica que es necesario aplicar sobre el tornillo para obtener respuesta motora en el músculo inervado por la raí­z medular en riesgo será sensiblemente menor respecto a los valores de referencia si el tornillo contacta con la raí­z nerviosa. Este método es mucho más sensible que el control radioscópico para verificar la colocación correcta de los tornillos.

Protocolo en cirugía de Columna

Abrir chat